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关于印发《济南市居民基本医疗保险普通门诊统筹办法》的通知

更新时间:2020-03-17 点击数:2739

关于印发《济南市居民基本医疗保险普通门诊统筹办法》的通知

第一条  为完善居民基本医疗保险制度,减轻参保人门诊医疗费用负担,提高参保人医疗保障水平,根据《济南市居民基本医疗保险实施办法》,结合我市实际,制定本办法。

第二条  本市居民基本医疗保险参保人的普通门诊统筹适用本办法。

第三条  居民基本医疗保险普通门诊统筹遵循保障基本、统筹共济、依托基层、就近医疗的原则。

第四条  市医疗保障行政部门主管我市居民基本医疗保险普通门诊统筹工作,医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)具体负责普通门诊统筹资金的筹集、管理和待遇审核、给付等工作。

第五条  将《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的甲类药品纳入普通门诊统筹支付范围。一般诊疗费和基本的诊疗项目(详见附表)按规定纳入普通门诊统筹支付范围。

第六条  居民基本医疗保险普通门诊统筹基金筹资标准为每人每年60元,资金从居民基本医疗保险基金中列支,单独核算,参保人个人不缴费。

第七条  在一个医疗年度内,参保人普通门诊就医发生的医疗费用,普通门诊统筹基金支付费用(不包括个人负担部分)累计计算,大学生最高支付限额500元,少年儿童和成年居民最高支付限额400元。

第八条  居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇享受期与居民基本医疗保险待遇享受期相同。普通门诊统筹待遇不设起付标准,参保人一个医疗年度内发生的支付范围内的普通门诊医疗费用,大学生由普通门诊统筹基金负担65%,个人负担35%,其他参保人由普通门诊统筹基金负担50%,个人负担50%。

第九条  从治疗高血压的基本药物(卡托普利片、硝苯地平片、阿司匹林肠溶片)、治疗糖尿病的基本药物(二甲双胍片)、治疗冠心病的基本药物(硝酸异山梨酯片)中各确定一品规,向签约普通门诊统筹的参保人免费提供。一个医疗年度内,免费药物金额累计不超过80元,超过部分按照普通门诊统筹规定予以报销。

第十条  居民基本医疗保险普通门诊统筹实行定点管理。具有普通门诊统筹定点资格的校医院承担本校全部参保大学生的普通门诊统筹医疗服务工作。

少年儿童和成年居民可自愿选择一家基本医疗保险定点社区卫生服务机构或乡镇卫生院作为普通门诊统筹定点,并持本人社会保障卡、医保凭证等有效证件到选择的定点医疗机构备案,自备案之日起享受对应年度的普通门诊统筹待遇。选择乡镇卫生院的,该乡镇卫生院及其下属的所有村卫生室皆为其普通门诊统筹定点。

第十一条  普通门诊统筹定点医疗机构确定后,原则上在一个医疗年度内不得变更。下一医疗年度不变更定点的,不需再次备案;需要变更的,应于每年9月1日至12月31日携带本人社会保障卡、医保凭证等有效证件直接到新选择的普通门诊统筹定点医疗机构办理备案变更手续。

未成年人由其监护人代为选择或变更普通门诊统筹定点医疗机构。

第十二条  参保人凭本人社会保障卡、医保凭证等有效证件到普通门诊统筹定点医疗机构门诊就医,只结算个人应负担的费用。

第十三条  参保大学生于寒暑假、实习、法定节假日及休学期间发生的门急诊医疗费用和经本校批准转诊的普通门诊医疗费用先由个人全额垫付,回校后将医院收费有效票据、费用清单、门诊病历等现金报销材料交至校医院办理报销手续。

第十四条  参保人的门诊慢性病治疗费用、高血压糖尿病门诊用药保障范围以内的费用、大学生和少年儿童因意外伤害发生的门诊急诊费用,不在居民基本医疗保险普通门诊统筹保障范围。

 参保人在非普通门诊统筹定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用,普通门诊统筹基金不予支付。参保人在住院或家庭病床治疗期间发生的普通门诊医疗费用,普通门诊统筹基金不予支付。

第十五条  居民基本医疗保险普通门诊统筹医疗费用由市、区县医保经办机构与普通门诊统筹定点医疗机构直接结算,采取按人头付费、总量控制与质量考核相结合的结算方式。各村卫生室垫付医疗费用由所属乡镇卫生院结算。

第十六条  大学生普通门诊统筹定点医疗机构的节余资金可用于参保大学生的健康查体、卫生防疫、健康教育、大病救助等支出。

第十七条  普通门诊统筹定点医疗机构不得拒绝参保人选择本单位为普通门诊统筹定点;不得以任何借口推诿、拒绝参保人就医。

第十八条  普通门诊统筹定点医疗机构应设立专门服务窗口,为参保人提供优质高效的服务;在接诊时,应认真核实参保人身份,积极做好参保人的就医服务工作,做到合理检查、合理用药、合理治疗和按规定收费;诊疗结束后,应据实为参保人提供检查治疗的费用明细、结算单。

第十九条  普通门诊统筹定点医疗机构应严格遵守基本医疗保险和医疗卫生的各项法律、法规和政策规定,认真记录参保人普通门诊就医信息,保证数据准确、规范,及时将患者就医信息录入并上传或上报至医保经办机构。

第二十条  本办法自2020年1月1日起施行。上述政策措施与之前我市有关文件规定不一致的,以本文件为准。今后,如上级调整相关政策,按新调整后的政策执行。


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